Wat is een elektronisch uitwisselingssysteem?

Met de komst van het Landelijk Schakelpunt (LSP) en andere uitwisselingssystemen, is de Wabvpz in werking getreden. Hierin zijn enkele regels opgenomen welke van belang zijn voor de uitwisseling van medische persoonsgegevens. Allereerst dient te worden vastgesteld wanneer er sprake is van een elektronisch uitwisselingssysteem. Om te spreken van een elektronisch uitwisselingssysteem dient er sprake te zijn van:

1. zorgaanbieders die;
2. middels een systeem, waaronder niet begrepen een systeem binnen een zorgaanbieder;
3. op elektronische wijze;
4. dossiers, gedeelten van dossiers of gegevens uit dossiers;
5. voor andere zorgaanbieders raadpleegbaar kunnen maken;
6. voor het bijhouden van een elektronisch dossier;
7. waarbij deze gegevens middels een pull worden opgehaald.

Het delen van medische gegevens tussen verschillende disciplines binnen een zorginstelling kan in het normale spraakgebruik worden gekwalificeerd als elektronische uitwisseling van persoonsgegevens. Deze kwalificatie voldoet echter niet aan de bovenstaande eisen. Indien er een verkeerde kwalificatie wordt gemaakt, kan dit grote gevolgen hebben. De gevolgen van deze kwalificatie kunt u hier lezen.

Zorgaanbieders

Onder zorgaanbieder wordt op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verstaan: een instelling dan wel een solistisch werkende zorgverlener.¹ Een instelling is een rechtspersoon die bedrijfsmatig zorg verleent, een organisatorisch verband van natuurlijke personen die bedrijfsmatig zorg verlenen of doen verlenen, alsmede een natuurlijke persoon die bedrijfsmatig zorg doet verlenen. Onder een solistisch werkende zorgverlener wordt verstaan een zorgverlener die, anders dan in dienst of onmiddellijk of middellijk in opdracht van een instelling, beroepsmatig zorg verleent.

Een zorgaanbieder is derhalve een entiteit die zorg verleent. Dit kan een arts zijn die als zzp'er werkt of een grote zorginstelling die meerdere artsen in dienst heeft. In de Wkkgz wordt het begrip zorg niet verder gedefinieerd, maar in de Wabvpz wel. Daar wordt onder zorg verstaan:

1. zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg;
2. vorm van hulp voor de kosten waarvan een subsidie wordt verstrekt op grond van artikel 3.3.3 van de Wet langdurige zorg of artikel 68 van de Zorgverzekeringswet;
3. jeugdgezondheidszorg als omschreven bij of krachtens de Wet publieke gezondheid;
4. handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg;
5. zorg als bedoeld in artikel 4a van de Wet publieke gezondheid;
6. één en ander met inbegrip van de financiële afwikkeling.²

Van belang is dat het begrip zorgaanbieder een ruim begrip is. Hieronder valt dientengevolge bijvoorbeeld ook een zzp'er die pedicure is van beroep.

Een systeem, waaronder niet begrepen een systeem binnen een zorgaanbieder

Er dient sprake te zijn van een systeem. Dit niet erg veelzeggend begrip kan echter op diverse wijzen worden geïnterpreteerd. Enerzijds kan er sprake zijn van een gespecialiseerd systeem, welke alleen gericht is op de uitwisseling van gegevens. Een voorbeeld hiervan is het Landelijk Schakelpunt. Op grond van dit systeem worden gegevens uitgewisseld tussen zorgaanbieder A en zorgaanbieder B:

Afbeelding 1.

Anderzijds kan er sprake zijn van een systeem waarmee wel degelijk gegevens worden uitgewisseld en welke voorts binnen de zorgaanbieder wordt gebruikt voor het bijhouden van het dossier. Bij een dergelijke systeem wordt het lastig om een juiste kwalificatie te maken. Aan de ene kant wordt een systeem dat binnen een zorgaanbieder gebruikt uitgesloten. Aan de andere kant zou het voor een systeem zoals het Landelijk Schakelpunt zeer eenvoudig zijn om deze wetgeving te omzeilen als zij hetzelfde systeem zouden gaan gebruiken binnen een zorgaanbieder. Dit kan schematisch als volgt worden weergegeven:

Afbeelding 2.

Als afbeelding 1 met afbeelding 2 wordt vergeleken, valt duidelijk te zien dat het enige verschil tussen beide systemen het LSP betreft. Indien wordt aangenomen dat het klassieke voorbeeld met het LSP uit afbeelding 1 wordt aangemerkt als elektronische gegevensuitwisseling, dan is het lastig te beargumenteren waarom de opzet uit afbeelding 2 geen elektronische gegevensuitwisseling zou betreffen. Het gaat er immers om dat de gegevens tussen A en B worden uitgewisseld.

Elektronisch voorschrijfsysteem

Een ander dergelijk veelvoorkomend systeem betreft een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS). Een EVS wordt gebruikt voor het voorschrijven van medicijnen. Artsen noteren in dit systeem binnen de zorgaanbieder welke medicijnen een patiënt dient in te nemen. Via een andere interface halen apothekers een lijst met medicijnen op, welke zij klaar maken voor de patiënt. Een dergelijke systeem wordt daarmee binnen een zorgaanbieder gebruikt ten behoeve van dossiervoering. Daarnaast gebruiken andere zorgaanbieders medische gegevens uit dit systeem om medicijnen klaar te maken.³ Een dergelijk systeem kan als volgt schematisch worden weergegeven:

Afbeelding 3.

Het verschil tussen het systeem uit afbeelding 2 en afbeelding 3 betreft het aantal softwaresystemen. In het geval van afbeelding 2 zijn er een tweetal systemen: 1 systeem bij zorgaanbieder A en 1 bij zorgaanbieder B. In het geval van afbeelding 3 wordt er slechts een enkel softwaresysteem gebruikt. In beide gevallen dient te worden bepaald wat precies met de bewoording binnen een zorgaanbieder wordt bedoeld.

De memorie van toelichting geeft aan dat:

Dit lijkt erop te duiden dat een systeem, zoals een EVS, waarin medische gegevens worden opgenomen, niet wordt aangemerkt als een elektronisch uitwisselingssysteem. Door het opnemen van de tekst:

in artikel 1 sub j Wabvpz, lijkt het er inderdaad op dat dergelijke systemen niet onder de definitie van een elektronisch uitwisselingssysteem vallen. In de behandeling van het wetsvoorstel wordt voorts een onderscheid gemaakt tussen een systeem voor het bijhouden van dossiers en een systeem voor elektronische uitwisseling.⁵

Deze letterlijke interpretatie leidt tot problemen om de grens van dergelijke systemen te schetsen. Enerzijds schetst de letterlijke interpretatie van de bedoeling van de wetgever een situatie waarin men moet kijken naar het technische systeem om te bepalen of hierin een medisch dossier wordt bijgehouden. Anderzijds moet worden gekeken naar de context van deze wetgeving. Dit betreft de in hoog tempo veranderende zorg. Hierbij dient de zorgverlener, zoals een apotheek, het dossier in te zien om rekening te kunnen houden met intoleranties. ⁶

Desalniettemin heeft de wetgever deze bewoording gebruikt om aan te geven dat dergelijke systemen niet als elektronisch uitwisselingssysteem moeten worden aangemerkt. Er moet dientengevolge worden gekeken naar de relevante omstandigheden van het geval; hoe het systeem bijvoorbeeld in de markt wordt gebracht, maar ook de technische opzet van het systeem.

Conclusie

Het gebruik van deze letterlijke (niet technische) bewoording geeft aan dat het de bedoeling van de wetgever is om een enge interpretatie te hanteren voor het begrip elektronisch uitwisselingssysteem. Alleen een systeem zoals geschetst in afbeelding 1 - waarbij er een losstaand systeem in de markt is gezet voor de feitelijke uitwisseling - valt derhalve onder deze definitie.

Elektronische wijze

Gegevens dienen op een elektronische wijze te worden uitgewisseld. Het versturen van medische dossiers met bijvoorbeeld de post valt niet onder het begrip elektronische gegevensuitwisseling. Veelal zal een dergelijke papieren uitwisseling tegenwoordig niet meer plaatsvinden.

Dossiers, gedeelten van dossiers of gegevens uit dossiers Raadpleegbaar maken

Alleen gegevens die in het medisch dossier worden bijgehouden vallen onder het begrip elektronische gegevensuitwisseling. In eerdere voorstellen werd verwezen naar het begrip elektronisch patiëntendossier, maar deze verwijzing is vervangen. Onder dossier wordt verstaan de schriftelijk of elektronisch vastgelegde gegevens met betrekking tot de verlening van zorg aan een cliënt.⁷

Voor het bijhouden van een elektronisch dossier

Zoals reeds besproken kan een elektronisch uitwisselingssysteem bestaan uit een dualistisch systeem, waarbij het ene deel zorg draagt voor het voeren van het medisch dossier en het andere deel verantwoordelijk is voor de feitelijke uitwisseling van gegevens. De zinsnede "voor het bijhouden van het elektronisch dossier" behelst een omgekeerd begrip. De bron van de gegevens en de uiteindelijke bestemming van de gegevens moet zijn een systeem voor het bijhouden van een elektronisch dossier. Schematisch kan dit als volgt worden weergegeven:

Afbeelding 4.

Feitelijk betekent dit dat de gegevens die zorgaanbieder A van en naar zorgaanbieder B verstuurt, moeten worden verwerkt door een systeem waarin de dossiervoering plaatsvindt. Het elektronisch uitwisselingssysteem draagt er zorg voor dat deze twee systemen gegevens kunnen uitwisselen. Indien in het systeem bij zorgaanbieder A of B geen dossiervoering plaatsvindt, dan is niet aan deze eis voldaan.

Middels een pull mechanisme

De woorden pull en push zijn niet opgenomen in de wettekst van de Wabvpz, maar er is veel discussie over geweest tijdens de totstandkoming daarvan. Ook in de memorie van toelichting wordt niet verder ingegaan op het verschil tussen beiden begrippen, terwijl dit echter een belangrijke eis betreft. Op de vraag of onder communicatie van een elektronisch uitwisselingssysteem alle communicatie tussen patiënt en hulpverlener valt, reageert de minister met het standpunt dat het in beginsel zogenaamd pushverkeer zal zijn.⁸ Volgens de minister valt dit eigenlijk te kwalificeren als communicatie die niet door de hulpverlener tot stand wordt gebracht, maar door de andere hulpverlener bij een andere behandelrelatie wordt opgehaald. Opgehaald betekent in deze zin in beginsel een pull, maar technisch kan dit immers ook een push betreffen.

De minister heeft tijdens de behandeling van de Wabvpz meerdere malen gesteld dat onder een elektronisch uitwisselingssysteem niet valt een systeem dat werkt middels push berichten. Het gebruik van deze Engelse termen kan een indicatie geven dat wellicht gekeken moet worden naar de technische implementatie om te bepalen of er sprake is van pushverkeer.

De minister stelt enerzijds:

Oftewel, in het geval er sprake zou zijn van communicatie tussen arts en een medisch specialist, dan is er volgens de minister sprake van een push. De minister zegt echter over koppelingen met apothekers:

In het geval de woorden push en pull zouden worden bezien vanuit een technisch oogpunt, zullen deze niet meer kunnen worden onderscheiden van elkaar. Technisch kan immers een systeem worden gemaakt dat door middel van push berichten dossiers naar bijvoorbeeld het Landelijk Schakelpunt verstuurd. De uitwisseling van dossiers kan technisch dan wel een push zijn, doch de bedoeling van deze wetgeving is echter om de intentie van de hulpverlener als uitgangspunt te nemen. Er dient gekeken te worden naar wie het initiatief heeft genomen tot het opnemen of verstrekken van deze gegevens.

Een betere kwalificatie zou echter zijn; een door de hulpverlener uitdrukkelijk geïnitieerde communicatie tussen deze en andere bepaalde hulpverlener(s) valt niet onder de definitie van een elektronisch uitwisselingssysteem. Dit is specifieker en technisch neutraler dan de stelling dat pushverkeer niet onder de kwalificatie valt. De definitie van een uitwisselingssysteem hoeft immers niet een realtime-pull systeem te zijn. In verband met technische optimalisaties, kan gekozen worden voor een push systeem, terwijl dit vanuit juridisch oogpunt nog steeds zal worden aangemerkt als een pull systeem.

Duidelijk is dat gegevens die mee worden verstuurd met bijvoorbeeld een verwijzing van een arts naar een medisch specialist, niet onder het begrip elektronisch uitwisselingssysteem vallen. De minister stelt dat:

De communicatie wordt immers geïnitieerd vanuit de bron van de gegevens (de verwijzer) en niet vanuit degene die de gegevens gaat inzien (degene naar wie is verwezen).

Conclusie

Indien er sprake is van feitelijke elektronische gegevensuitwisseling van (delen van) medische dossiers tussen twee verschillende zorgaanbieders, waarbij deze gegevens worden uitgewisseld ten behoeve van dossiervoering, is er sprake van elektronische gegevensuitwisseling. Dit systeem moet echter wel enkel worden gebruikt voor het uitwisselen van gegevens. Indien dit systeem ook (gedeeltelijk) gebruikt wordt voor dossiervoering, valt het niet onder de definitie van een elektronisch uitwisselingssysteem.

Een door de hulpverlener uitdrukkelijk geïnitieerde communicatie, zoals een verwijzing, tussen deze hulpverlener en andere bepaalde hulpverlener(s) valt voorts niet onder de definitie van een elektronisch uitwisselingssysteem.

Al met al is het zeer lastig om in praktische situaties te bepalen of er sprake is van elektronische gegevensuitwisseling.

Voetnoten

1. Artikel 1 sub c juncto artikel lid 1 Wkkgz.
2. Artikel 1 sub b Wabvpz.
3. Het klaarmaken van medicijnen gebeurt met een deel van het medisch dossier. Apothekers controleren op grond van het dossier of de medicijnen geen bijwerkingen hebben voor de betreffende patiënt
4. Kamerstukken II 2012/13, 33509, nr. 3, p. 16.
5. kst-33509-N, p. 6.
6. kst-33509-N, p. 1
7. Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 509, nr. 3, p. 15 - 16 juncto Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 32 402, nr. 7, p. 2.
8. NOOT ZOEKEN
9. Kamerstukken I, 33509, 2016-2017, nr 9 (h-ek-20162017-1-9)
10. Kamerstukken I 33509, 2016-2017, nr 9 (h-ek-20162017-1-9)
11. h-ek-20162017-1-9, p. 6 file:///C:/Users/Nick/Downloads/h-ek-20162017-1-9.pdf